Reporte Médico

*Persona que reporta:

*Teléfono:

*Relación con el paciente:

Datos del paciente

*Nombre completo:

*Género:

*Edad:

*Fecha de nacimiento:

*Ciudad o delegación:

*Estado:

*Nombre del padre:

*Nombre de la madre:

*Domicilio:

*Teléfonos:

Datos médicos

*Mecanismo de la quemadura:

*Superficie Corporal Quemada (%):

*Grado:

*Causa:

*Fecha del accidente:

*Hora del accidente:

*Hospital:

*Dependencia:

*Área:

*Cama:

*Ciudad:

*Estado:

*Fecha de ingreso:

*Teléfonos del hospital:

Médico Responsable

*Nombre:

*Celular:

*Sube las fotos relacionadas al reporte. Debe ser una fotografía nítida y cada archivo no sobrepasar de 6MB de tamaño.